Имя клиента *

Фамилия клиента *

Возраст или личный код клиента *

Пол
--- Vali ---MeesNaine

Желаемая дата начала получения услуги

Память

Память соответствует возрастуПроблемы с памятью (в том числе диагностированный синдром деменции)

Передвижение

Передвигается самостоятельноПередвигается с помощью вспомогательного средстваПрикован(а) к постели

Личная гигиена

Самостоятельно справляется с посещением туалетаНуждается в помощи и/или использует средства при недержании

Владение языками
--- Vali ---EestiIngliseVene

Настроение и общая характеристика

Предпочтение по размещению

Только одноместная комнатаПодходят все варианты размещения

Выберите местоположения (можно выбрать несколько) *

KäruPiigastePaideLihulaVärskaPiritaSaaremaaKundaValklaKohtla-JärveMeriväljaTartuNõmme
Примечание: можно отметить несколько пунктов.

Имя представителя *

Фамилия представителя *

Телефон представителя *

Электронная почта представителя *

Краткое описание состояния клиента * (до 400 символов)